2021年3月12日晚20时20分左右镇沅弘达建筑工程有限责任公司在恩乐镇团结村中山小组道路施工中发生一起物体打击一般事故，死亡1人。事故造成直接经济损失60余万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《云南省安全生产条例》等有关法律法规规定，县人民政府成立了以分管副县长为组长，县政府办副主任、县应急管理局局长为副组长，由县应急管理局牵头，县公安局、县交通运输局、县人力资源和社会保障局、县总工会、恩乐镇人民政府等单位组成的“3·12”事故联合调查组，依法对该起事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问当事人、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.武汉众道工程技术有限公司（以下简称“众道公司”），法定代表人：赵志平。经营范围为公路工程、铁路工程、隧道工程、市政工程、特种工程施工、养护及技术咨询服务等。安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许可证字〔2020〕043465，许可范围:建筑施工。有效期：2020年5月29日至2023年5月29日。普洱土地整理投资有限公司将普洱市城乡建设用地增减挂钩项目（一期）镇沅县农村道路改造项目发包给众道公司，并签订施工合同。众道公司在镇沅县内中标38条农村道路，路线合计长度99.67公里，恩乐镇团结村中山组农村道路改造只是其中1个项目。众道公司在镇沅设有项目部，任命肖冰为镇沅县项目部负责人，全面负责普洱市城乡建设用地增减挂钩项目（一期）农村道路（镇沅县村组道路）日常施工组织及管理工作。众道公司将普洱市城乡建设用地增减挂钩项目（一期）农村道路镇沅县恩乐镇团结村中山组村组道路防护、排水工程以劳务分包方式分包给镇沅弘达建筑工程有限责任公司施工，并签订道路防护、排水工程劳务分包合同。

2.镇沅弘达建筑工程有限责任公司（以下简称“弘达公司”），只持有营业执照（未持有其它相应资质证）。类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人：杨正弘。经营范围：公路工程建筑；土石方工程施工；土建工程施工等。弘达公司承包施工普洱市城乡建设用地增减挂钩项目（一期）农村道路镇沅县恩乐镇团结村中山组村组道路防护、排水工程。劳务分包合同约定：工程所需的水泥、砂、石料等主要材料由众道公司直接供应。弘达公司具体负责工程施工范围内劳务事项。

3.保山市路行交通建设监理有限公司（以下简称“路行监理公司”） ，是项目建设施工监理单位。该公司为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：谭钦月。业务范围为建设工程项目的工程监理业务及技术咨询服务。持有《企业资质证书》。和普洱土地整理投资有限公司签订监理服务合同协议书，监理服务为普洱市城乡建设用地增减挂钩项目（一期）镇沅县农村道路改造工程。

（二）相关人员基本信息

1.肖某，男，65岁，众道公司镇沅项目部负责人（未持有相应个人合格证）。

2.郑某，男，35岁，众道公司镇沅项目部兼职安全员（未持有相应个人合格证），负责现场安全管理。

3.杨某某，男，33岁，弘达公司法定代表人（未持有相应个人合格证）。

4.杨某某，男，40岁，路行监理公司现场监理员。持有监理员合格证书(证号:53189030017858）。

5.阮某某，男，42岁，恩乐镇团结村中山组村组道路防护、排水工程施工挖机驾驶员。持有通用工程机械操作人员起重装卸机械操作职业证，(证号:1924080000500872）。

6.胡某某(死者)，女，60岁，镇沅县恩乐镇团结村骂腊组村民。

（三）项目工程基本概况及施工情况

普洱市城乡建设用地增减挂钩项目（一期）农村道路镇沅县恩乐镇团结村中山组村组道路防护、排水工程全长1.47公里，施工范围清表、基槽（含基础、边沟）开挖、清槽、余土回填及外运、模板制定、混凝土搅拌、挡土墙砌筑、边沟混凝土浇筑、砌片石跌水与急流槽砌筑、清理收尾等施工劳务工作。施工造价为270225.00元（大写贰拾柒万零贰佰贰拾伍元整），工期35天。

2021年3月12日15点30分，杨正弘安排阮世坤开挖机到中山小组路K1+74—K1+94处清理杂草树木，为开挖挡墙基坑作准备时，16时02分，阮世坤把树清开后打电话给杨正弘，问：“树按扁了给要挖基础”。杨正弘和砌挡墙的老黄(李忠江)来到施工现场查看情况后，老黄说：“路面裂了不能挖，挖了以后路会坍，大车进不来”。停了一会儿，阮世坤就把挖机开到丫口堆料子处把大石头垒高。17时左右，阮世坤垒好石头同杨正弘回家。

（四）事故现场情况

现场位于镇沅县恩乐镇团结村委会中山小组马鹿塘地，该地东侧是山林：南侧是小组公路，公路南侧是王发科家；西侧是空地，空地西侧是村民陈应良家、陈应春家；北侧是小组公路，公路北侧是镇沅县看守所。马鹿塘地北端是丁国秀家耕地、南端系陡坡，陡坡上长有扫帚树、杂草及芒果树，陡坡南侧的公路上堆放有沙子，沙子堆上见有履带印迹，沙子堆北侧有芒果树被压倒，芒果树下的扫帚树丛内，见夹有方形石块，扫帚树往北依次发现6个新鲜不规则土坑，碎土向北散落，土坑直至丁国秀家地边一棵干死的椿树根。其中第2个土坑西侧见一石块碎片；第5个土坑东侧掉落一石块碎片。该干死椿树南侧地面上遗留一顶帽子；帽子西侧110cm处有一条自南向北流的箐沟，箐沟内遗留有擦痕及滴落血迹，该滴落血迹北侧150cm处见一陈旧的方形石头，石头上沾有血迹，该陈旧方形石头北侧140cm处见一石块，石块上有新鲜裂痕及被绿草染的痕迹，经技术员将第5个土坑旁遗留碎片与该石块拼组，能复原成形。干死椿树北侧见胡学美尸体，尸体头朝南、脚朝北摆放，尸体上用被子遮盖。胡学美尸体北侧1230cm处挖有一泥水塘，水塘西侧遗留一把锄头，水塘东侧留一双迷彩胶鞋。现场经过认真勘查，未发现其他痕迹物证。

二、事故发生的经过及处置情况

镇沅县应急管理局于2021年3月13日17时18分接到县公安局电话，称：2021年3月12日晚20时20分左右接到恩乐镇团结村中山小组丁勇军报案其母亲胡学美疑似被石头打击致死。要求公安机关调查处理。接警后，值班民警赶到镇沅县恩乐镇团结村委会中山小组找到报案人丁勇军，经了解，其母亲胡学美于当天下午从家中出去放水，到18时30分许都未回家，其父亲丁有良及儿子丁耀扬一同到胡学美放水的地方寻找，发现胡学美在镇沅县恩乐镇团结村委会中山小组丁国秀家地边的箐沟里死亡，现场勘验由公安负责，勘验于2021年3月13日09时00分开始，同时邀请杨锦涛为见证人，并告知其享有的权利义务。现场勘验于2021年3月13日11时30分结束，制作现场勘验笔录一份，现场图两张、现场照片40张。

三、事故造成的人员伤亡及经济损失和善后处理情况

1.事故造成胡某某死亡。事故根据《人身损害赔偿标准》等标准和规定，事故造成60余万元经济损失，目前，双方未达成补偿协议。

2.死者胡某某经法医尸检认定系头面部和左胸部受钝性暴力致颅脑损伤并肺挫伤死亡。

四、事故原因

（一）事故直接原因

2021年3月12日15点30分，杨正弘安排阮世坤开挖机到中山小组路K1+74—K1+94处清理杂草树木，为开挖挡墙基坑作准备时，未认真排查原滚落在陡坡树丛中石块，因施工致使树丛中石块滚落，滚落石块在第五次接触地面后分裂，分裂飞起石块刚好击中到中山小组马鹿塘地小箐放水胡学美至其死亡，造成事故。

（二）事故间接原因

1.弘达公司安全管理情况。弘达公司无施工资质承揽项目工程施工，在施工过程中安全生产主体责任及安全管理措施落实不到位，未设置安全生产管理机构或配备专职的安全生产管理人员，未建立健全安全生产岗位责任制、安全管理规章制度、操作规程、应急预案等安全管理体系；企业主要负责人及从业人员未经过安全生产教育和培训考核合格上岗；未在生产经营场所设置明显的安全警示标志；未认真排查生产安全事故隐患，并及时消除事故隐患。企业主要负责人及从业人员安全意识淡薄，安全管理混乱。

2.众道公司安全管理情况。一是履行企业安全生产主体责任不到位，安全管理混乱，将工程项目分包给不具备施工资质弘达公司施工，项目主要负责人及安全员未经安全生产教育和培训考核合格上岗。二是对弘达公司安全监管不到位，对弘达公司未设置安全生产管理机构和配备兼职的安全生产管理人员，未建立健全安全生产岗位责任制、安全管理规章制度、操作规程、应急预案等安全管理体系，企业主要负责人及从业人员未经过安全生产教育和培训考核合格上岗，未在生产经营场所设置明显的安全警示标志，未及时排查生产安全事故隐患等问题进行检查督促整改。

3.路行监理公司监理情况。监理公司对普洱市城乡建设用地增减挂钩项目（一期）镇沅县农村道路改造工程安全监理不到位。一是对众道公司把工程项目发包给不具备施工资质弘达公司施工未进行严格把关，对众道公司项目主要负责人及安全员未经安全生产教育和培训考核合格上岗未检查督促整改；二是对弘达公司未设置安全生产管理机构和配备兼职的安全生产管理人员，未建立健全安全生产岗位责任制、安全管理规章制度、操作规程、应急预案等安全管理体系，企业主要负责人及从业人员未经过安全生产教育和培训考核合格上岗，未在生产经营场所设置明显的安全警示标志，未及时排查生产安全事故隐患等问题进行检查督促整改。

（三）事故性质

调查组经过现场勘验、查阅资料、调查取证、询问当事人、综合分析后认定，此事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，对现场存在安全隐患排查不到位，造成的一起一般生产安全责任事故。

五、事故类别

物体打击事故。

六、责任认定及对有关单位和责任人员处理建议

（一）建议给予行政处罚单位2家

1.弘达公司是承包普洱市城乡建设用地增减挂钩项目（一期）农村道路镇沅县恩乐镇团结村中山组村组道路防护、排水工程施工单位，具有独立法人资质（无施工资质）。在“3·12”事故中，弘达公司无施工资质承揽项目工程施工，在施工过程中安全生产主体责任及安全管理措施落实不到位，未设置安全生产管理机构和配备专职的安全生产管理人员，未建立健全安全生产岗位责任制、安全管理规章制度、操作规程、应急预案等安全管理体系；企业主要负责人及从业人员未经过安全生产教育和培训考核合格上岗；未在生产经营场所设置明显的安全警示标志；未认真排查生产安全事故隐患，并及时消除事故隐患。对事故的发生负直接管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十一条第一款、第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款的规定，建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

2.众道公司是普洱市城乡建设用地增减挂钩项目（一期）镇沅县农村道路改造项目中标单位；是该项目镇沅县恩乐镇团结村中山组村组道路防护、排水工程二次发包单位，对弘达公司负有安全监管责任。在“3·12”事故中，一是将工程项目分包给不具备施工资质弘达公司施工，项目主要负责人及安全员未经安全生产教育和培训考核合格上岗。二是对弘达公司安全监管不到位，对弘达公司未设置安全生产管理机构和配备兼职的安全生产管理人员，未建立健全安全生产岗位责任制、安全管理规章制度、操作规程、应急预案等安全管理体系，企业主要负责人及从业人员未经过安全生产教育和培训考核合格上岗，未在生产经营场所设置明显的安全警示标志，未及时排查生产安全事故隐患等问题进行检查督促整改。对事故发生负有监管不到位责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第三十八条第一款、第四十六条第一款、第二款的规定，建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

（二）建议由业主方追究违约责任单位1家

路行监理公司是普洱市城乡建设用地增减挂钩项目（一期）镇沅县农村道路改造工程监理中标单位。在“3·12”事故中，一是对众道公司把工程项目发包给不具备施工资质弘达公司施工未进行严格把关，对众道公司项目主要负责人及安全员未经安全生产教育和培训考核合格上岗未检查督促整改；二是对弘达公司未设置安全生产管理机构和配备兼职的安全生产管理人员，未建立健全安全生产岗位责任制、安全管理规章制度、操作规程、应急预案等安全管理体系，企业主要负责人及从业人员未经过安全生产教育和培训考核合格上岗，未在生产经营场所设置明显的安全警示标志，未及时排查生产安全事故隐患等问题进行检查督促整改。对事故发生负有监理不到位责任。建议由发包方普洱土地整理投资有限公司追究其违约责任。

（三）建议给予行政处罚3人

1.杨某某，弘达公司法定代表人（企业主要负责人），对本单位安全生产工作全面负责。在“3·12”事故中，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（一）项、第（二）、第（三）项、第（五）项的规定，建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

2.阮某某，恩乐镇团结村中山组村组道路防护、排水工程施工挖机驾驶员。在“3·12”事故中，在施工前未排查确认施工条件。对事故的发生负有直接责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定。建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

3.肖某，众道公司镇沅项目部经理（主要负责人），对本单位在普洱市城乡建设用地增减挂钩项目（一期）镇沅县农村道路改造工程项目安全工作全面负责。在“3·12”事故中，一是将工程项目分包给不具备施工资质弘达公司施工，未认真组织实施本单位安全生产教育和培训；二是未认真对弘达公司安全生产工作进行督促、检查，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第（三）项、第（五）项的规定。建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

（四）建议由企业根据公司内部规章制度追究个人责任2人

1.郑某，众道公司镇沅项目部兼职安全员，负责现场安全管理。在“3·12”事故中，一是对本单位将工程项目分包给不具备施工资质弘达公司施工未制止，未认真组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；二是未认真对弘达公司安全生产工作进行检查督促整改。对事故的发生负有现场安全管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项的规定，建议由众道公司按照公司内部规章制度追究个人责任，并将处理情况报镇沅县应急管理局。

2.杨某某，路行监理公司现场监理员，负责现场监理工作。在“3·12”事故中，一是对众道公司将工程项目分包给不具备施工资质弘达公司施工未制止，对众道公司未认真组织安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况未检查督促整改；二是未认真对弘达公司安全生产工作进行检查督促整改。对事故发生负有监理不到位责任。建议由监理公司按照公司内部规章制度追究个人责任，并将处理情况报镇沅县应急管理局。

七、事故防范措施

为认真吸取事故教训，确实采取有效措施，有效防范事故再次发生，特提出如下防范措施：

（一）弘达公司要落实安全生产主体责任。一是进一步完善安全生产规章制度和操作规程，并认真督促从业人员严格遵守国家相关法律法规及公司依法制定规章制度及操作规程。二是要加强对从业人员教育培训，并经考试合格。三是在施工前对现场进行隐患排查，确保安全情况才能施工。四是在生产经营场所设置明显的安全警示标志。五是以此次事故为警示教育题材，全面开展安全宣传教育活动。要建立健全宣传长效机制，做到“警钟长鸣”，坚决消除违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的行为。

（二）众道公司要进一步落实安全生产主体责任，加强安全生产监督管理。同时加强对分包项目施工方管理，杜绝以包代管，督促施工方配强安全生产管理人员，建立完善安全生产岗位责任制、规章制度及操作规程，加强从业人员教育培训，提高从业人员安全意识及操作技能。

（三）恩乐镇人民政府、县交通运输局要及时督促施工企业落实企业安全生产主体责任，全面履行属地管理和行业管理职责，充分掌握企业的管理和约束能力，加大分析研判力度，认真研判不同季节、不同时段、不同行业领域、不同工序存在的重大安全风险，加强风险预警，明确工作重点，特别要加强重点部位的监管力度，加强施工现场安全检查，对发现的安全隐患及问题，在督促企业整改的同时，加大跟踪督促力度，确保生产安全。

 

弘达公司“3·12”恩乐镇团结村中山组

道路施工物体打击事故联合调查组

2022年10月10日