镇沅者东云南恒通路桥工程有限责任公司

镇沅分公司“4·4”一般坍塌事故调查报告

 

2023年4月4日11时20分左右，位于镇沅县者东镇通三级公路建设项目K15+310-K15+355米处云南恒通路桥工程有限责任公司镇沅分公司（以下简称：恒通路桥镇沅分公司）发生一起一般坍塌事故，导致1人死亡，直接经济损失 127.2262万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《云南省安全生产条例》等相关法律法规规定，4月6日，镇沅县人民政府成立镇沅者东云南恒通路桥工程有限责任公司镇沅分公司“4·4”一般基坑坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），由常务副县长为组长，县政府办副主任（联系常务副县长）、县应急管理局局长为副组长，由县应急管理局牵头，县公安局、县交通运输局、县人力资源和社会保障局、县总工会、者东镇人民政府相关人员为成员，并邀请县纪委县监委参加，依法对该起事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问当事人、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，恒通路桥镇沅分公司“4·4”事故是一起因企业未按照深基坑技术规范、施工设计施工，从业人员违章冒险进入深基坑作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.项目施工单位基本情况

云南恒通路桥工程有限责任公司，统一社会信用代码：91530800709892181U，成立日期：1995年1月13日，法定代表人：李X，经营范围：公路工程、建筑工程机械与设备租赁等。安全生产许可证编号：（云）JZ安许可证字﹝2005﹞08004，经济类型：公路工程、建筑工程机械与设备租赁等，许可范围：建筑施工，有效期：2021年3月18日至2024年3月31日；公司有建筑业企业资质证书，证书号为：D253022320，资质专业类别及等级；公路工程施工总承包贰级，有效期2023年12月31日，法定代表人李X取得《公路水运工程施工企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证》，证书编号：云交安A（18）G04057，有效期：2016-03-03至2025-03-02。为了该项目施工，云南恒通路桥工程有限责任公司于2021年7月成立镇沅分公司，负责人：李XX，李X委托李XX全面负责镇沅县者东镇通三级公路建设项目合同的执行，负责施工合同谈判、签订合同、施工管理和处理相关事宜。

2.云南恒通路桥工程有限责任公司镇沅分公司，统一社会信用代码：91530825MA6QF7MR39，成立日期：2021年7月28日，法定代表人：李XX，经营范围：公路工程、建筑工程机械与设备租赁等。

3.项目监理单位基本情况

普洱市道通工程项目咨询有限公司，统一社会信用代码：915308026765577060，类型：有限责任公司，法定代表人：李X，经营范围：工程管理服务农村公路工程、房屋建筑工程、水利水电工程、市政公用工程等；注册资本：贰百万元整；成立日期：2008年6月2日，营业期限：2008年6月2日至2028年6月2日；持有《交通建设工程监理企业资质等级证书》，资质等级：公路工程丙级，有效期：2017年9月19日至2021年9月19日（由于监管部门行业改革，延期使用）。李X委托罗XX负责镇沅县者东镇通三级公路建设项目施工监理服务事宜。

（二）事故相关人员基本情况

1.李XX，男，汉族，初中文化，50岁，勐大镇勐通村人，现任恒通路桥镇沅分公司主要负责人、镇沅县者东镇通三级公路建设项目部主要负责人。

2.何XX，男，彝族，中专文化，32岁，景东县大朝山东镇榨房村人，现任恒通路桥镇沅分公司驻镇沅县者东镇通三级公路建设项目部技术员兼安全管理员，项目部指定的安全负责人。

3.黄XX，男，哈尼族，高中文化，43岁，镇沅县和平镇那洛村人，现任恒通路桥镇沅分公司驻镇沅县者东镇通三级公路建设项目部技术人员。

4.王XX（死者），汉族，1985年6月出生，镇沅者东镇木厂村马脖子小组人。

（三）项目工程基本情况

镇沅县者东镇通三级公路建设项目由《普洱市交通运输局关于转下达2021年交通运输固定资产投资计划（第二批）的通知》（普交规划〔2021〕3号）及《镇沅彝族哈呢族拉祜族自治县发展和改革局关于镇沅县者东镇通三级公路建设项目可行性研究报告的批复》（镇发改复字〔2021〕159号）文下达建设计划。

项目建设由县交通运输局通过公开招投标，云南恒通路桥工程有限责任公司中标，2021年12月6日，县交通运输局将项目工程发包给云南恒通路桥工程有限责任公司，并签订了《施工承包合同》《安全生产合同》。2021年12月7日，县交通运输局将镇沅县者东镇通三级公路建设项目施工监理发包给普洱市道通工程项目咨询有限公司（以下简称：道通公司）监理，并签订了监理合同。镇沅县者东镇通三级公路建设项目，主线起于三章田界牌石场旁，起点桩号K0+000，止于者东集镇，止点桩号K17+630，路线长17.63公里；连接线2条，路线长1.97公里。公路等级为三级沥青混凝土路面。项目设置2座中桥，1座小桥，观景台2处，加水站1个，道班房1所。签订施工合同工期为：2021年12月7日至2023年6月30日，项目预算合同价9506.7912万元，监理合同价115.363万元。

（四）事故现场情况

事故现场位于镇沅县者东镇通三级公路建设项目K15+310-K15+355段，该路段向南至者东镇，向北至者东镇三章田街子，该建设路段东面为八角碑小组居民区，西面为芒果地及张照益家猪圈，南面为张照益家简易房及车库。该路段西侧路沿被开挖建设挡墙，道路西侧路边见一条彩带将施工现场围住，路沿向东宽1.2米道路被彩带围住，被围住的路面上堆放有土石料，路沿外侧被开挖出一道基坑，基坑长:37.6米，其中20.9米已浇灌高为3米混凝土挡墙，8.5米浇灌高为2米混凝土挡墙，剩余8.2米为发生事故挡墙基坑，坡比约 0.18:1（0.54:3.46，0.67:3.38），基坑深6.25米，宽3.1米（坍塌处宽4.65米）。发生事故基坑呈南北走向的长方体形状，基坑内土壤潮湿，基坑东北面边上停放着一辆SY305H型挖掘机，挖掘机铲斗朝北，铲斗回收平放于地面，挖掘机铲斗内见一男性尸体，尸体表面使用树叶掩盖，该男性尸体身穿黑红相间短袖衬衫，浅蓝色牛仔裤，右脚穿一只黑色运动鞋，左脚未穿鞋，穿一只带黑色条纹的白色袜子。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年4月4日早上8:30分上班，王XX（死者）安排何X到镇通三级公路建设项目K15+310-K15+355段挖基坑，开挖到4.2米左右，发现土质松软，承载不够，黄XX和何XX就报业主监理定夺是否还要开挖，经业主监理到现场勘查后决定开挖到6.2米。当时何XX看到王XX进入基坑捞土后及时告知他上来，王XX上来后继续开挖基坑作业，11点左右开挖结束。何X把挖机开上去停好后下来查看新挖好的基坑，看见王XX在基坑里面清土。何X看见基坑边有裂缝，就提醒王XX出来，王XX用锄头勾着基坑边缘准备爬出来时，由于没有勾稳而掉进基坑，基坑也随之坍塌，将王XX掩埋。

（二）事故救援经过

何X看见王XX被掩埋后大声呼叫，听到呼叫黄XX和何XX来到现场，三人立即跳下基坑刨土施救，施救过程中挡墙再次坍塌，何X膝盖以下被覆盖。黄XX和何XX先把何X救出，后又继续施救王XX，在发现用人力无法把王XX救出，何X将挖机开来把王XX身边坍塌的土挖开，黄XX和何XX用手把王XX的上半身掏出土外，但是下半身依然埋在土里无法挖出，何XX随即打电话叫附近的工人来施救。经过20分钟左右救援，王XX被救出，何X用挖机斗将王XX提升运到路边，者东镇卫生院医生赶到事故现场后对王XX进行诊断，已无生命体征。

事故发生后，李XX（主要负责人）接到何XX电话后报“120”和“110”，该项目工地全面停止作业。接报后，者东镇人民政府、县公安局、县交通运输局、县应急管理局、县公安局者东镇派出所等相关部门及时赶赴现场开展了救援及现场调查工作。

三、事故人员伤亡及直接经济损失和善后处理情况

（一）人员伤亡情况

王XX（死者），汉族，1985年6月出生，镇沅者东镇木厂村马脖子小组人。

（二）事故直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失127.2262万元。

（三）善后处理情况

事故发生后，恒通路桥镇沅分公司及时与死者家属取得联系，家属同意进行尸检。经公安司法鉴定中心进行尸检并向事故联合调查组书面提供鉴定文书，确认王XX系因基坑坍塌泥土阻塞口鼻导致机械性窒息死亡。事故调查组依据《工伤保险条例》指导恒通路桥镇沅分公司和死者家属达成127.2262万元死亡赔偿金，双方已妥善处理好善后事宜。

四、事故原因

（一）事故直接原因

王XX违章冒险进入未按照技术规范施工深基坑清理土石作业时，基坑边坡坍塌，被坍塌土石体掩埋，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.恒通路桥镇沅分公司安全教育培训不到位。主要负责人未按规定经专门培训考核合格，不具备所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；从业人员未经过规范安全生产教育培训考核合格上岗，不了解施工区域内存在的安全风险隐患。

2.未按《中华人民共和国安全生产法》规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，加强日常管理及现场安全管理。

3.恒通路桥镇沅分公司施工现场安全管理不到位。未建立“双重预防机制”，采取技术、管理措施及时发现存在安全隐患，并及时消除。未教育和督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程，致使王XX违章、冒险进入深基坑作业。

4.恒通路桥镇沅分公司未严格按照深基坑技术规范，施工设计组织施工。基坑深6.25米，未进行支护，未设置逃生通道。

五、事故单位暴露的主要问题

本起事故直接原因是王XX违章冒险作业，根源在于事故责任单位管理失效。从业人员违章不能仅仅归咎于违章者素质不高，更应反思企业在管理上存在的问题，本起事故中事故责任单位未按规定成立安全生产管理机构，主要负责人、从业人员培训均未经培训考核合格，暴露出企业安全管理混乱，施工现场安全管理不到位，存在“重生产，轻安全”思想，不重视安全生产教育培训工作，未认真落实国家安全生产法律法规及企业安全生产管理制度和操作规程。

六、对有关单位和责任人员处理建议

（一）免于追究责任人员

王XX（死者），未严格遵守单位安全生产规章制度和操作规程，违章冒险进入深基坑作业，造成事故。对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对责任单位的处理建议

恒通路桥镇沅分公司作为项目施工单位，安全生产主体责任落实不到位。未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，企业主要负责人、从业人员未按规定经培训考核合格上岗；未建立“双重预防机制”，采取技术、管理措施及时发现存在安全隐患，并及时消除；未教育和督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程；未严格按照深基坑技术规范、施工设计组织施工，对事故的发生负有责任。建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

（三）对责任人员的处理建议

1.李XX，恒通路桥镇沅分公司主要负责人。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查单位的安全生产工作，及时消除事故隐患；未按规定经专门培训考核合格，不具备与单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，对事故的发生负有责任。建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

2.何XX，恒通路桥镇沅分公司技术员兼安全管理员。发现施工人员未按照深基坑技术规范、施工设计施工，存在违章、冒险作业情形未加以制止纠正；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有责任。建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

3.黄XX，恒通路桥镇沅分公司技术员。发现施工人员未按照深基坑技术规范、施工设计施工，存在违章、冒险作业情形未加以制止纠正；未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有责任。建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

事故有关单位应当认真吸取事故教训，举一反三，全面研判和防范安全风险，认真落实企业安全生产主体责任，用事故教训推动安全生产工作，确实采取有效防范措施，及时排查治理隐患，遏制事故发生。

（一）恒通路桥镇沅分公司作为项目施工单位，应认真吸取事故教训，一是全面排查施工现场各类安全隐患，严格落实各项管理制度，明确现场各单位职责及人员岗位职责，对全体施工人员进行再教育再交底，并召开事故警示教育会议；二是建立完善“双重预防机制”，严格执行隐患排查治理制度和安全确认制，加强现场管理，严格落实安全生产责任，杜绝各种人的不安全行为和物的不安全状态，防止生产安全事故再次发生；三是加强安全生产教育培训，企业主要负责人、安全管理人员、特种作业人员经培训考核合格，取得相应合格证持证上岗，提高企业安全生产管理水平。从业人员规范组织开展“三级”安全教育培训，增强员工安全风险辨识能力、安全意识和操作技能，严防“三违”行为发生。

（二）普洱市道通工程项目咨询有限公司作为项目监理单位，应严格按照项目监理合同约定，加强对施工单位监理，督促施工单位配齐配强安全生产管理人员，建立健全安全生产规章制度；在之后施工当中，督促施工单位严格按照国家安全生产法律法规规定及行业技术规范施工，发现安全隐患及时督促施工单位采取相应措施消除，杜绝生产安全事故再次发生。

（三）者东镇人民政府、县交通运输局要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要论述，按照省、市、县工作部署安排，结合安全生产专项整治行动，压实属地监管及行业监管责任，加大安全隐患排查整理力度，全力防范化解安全风险。县交通运输局要督促事故单位进行全面整改，确保各项隐患整改到位。同时，加强对辖区内所有道路施工单位检查，加大违法违规行为的打击力度，杜绝此类事故发生。

 

 

恒通路桥镇沅分公司“4·4”一般

基坑坍塌事故调查组

2023年5月24日