2021年9月14日9时，河南三谊矿山建设工程有限公司（以下简称“三谊公司”）在承包云南黄金有限责任公司镇沅分公司（以下简称“黄金分公司”）冬瓜林矿段D1473中段项目施工中，发生一起机械伤害一般事故，死亡1人。事故造成直接经济损失90余万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《云南省安全生产条例》等有关法律法规规定，县人民政府成立了以分管副县长为组长，县政府办副主任（联系常务副县长）、县应急管理局局长为副组长，由县应急管理局牵头，县公安局、县工业商务和信息化局、县人力资源和社会保障局、县总工会、和平镇人民政府等单位组成的“9·14”事故联合调查组，依法对该起事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问当事人、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.三谊公司，是黄金分公司冬瓜林矿段D1473中段的项目承包施工单位，法定代表人：张炳奏。项目部实际负责人：李启华。统一社会信用代码：91410328661884018L，类型为有限责任公司，注册资本：肆仟壹佰万元。经营范围：矿山工程施工、工矿在业生产设备的施工及安装（仅限分支机构经营）；营业期限：2007年5月21日至2027年5月21日。安全生产许可证编号：（豫）FM安许证字〔2021〕XCSG390Y。许可范围:金属非金属矿山采掘施工作业（不含爆破）。有效期：2021年9月14日至2024年9月13日。

2.黄金分公司属有限责任公司，是冬瓜林矿段D1473中段的项目发包单位，法定代表人：王军平。公司总经理：于长军。统一社会信用代码：91530000757176374F。注册资本：壹亿柒仟万元。成立日期：2004年1月19日。营业期限：2004年1月19日至2034年1月11日。经营范围：黄金及其他金属矿产资源的勘察、生产、冶炼，材料、燃料、设备、劳务供应，国内贸易、黄金产品、副产品及其制品的销售，并提供与业务相关的项目评估、技术咨询、技术服务和培训等。安全生产许可证编号：FM05308252014062400000002。许可范围:金矿地下开采（限采矿许可证C5300002019044140140147723）。有效期：2019年6月25日至2022年6月24日。

（二）项目工程基本情况

2020年9月，黄金分公司将冬瓜林矿段D1473中段内的采矿、掘进、矿内运输、安装、支护等工程以招投标的形式承包给三谊公司实施。双方签订了生产承包合同及安全管理协议。

（三）事故现场情况

事故发生在黄金分公司冬瓜林D1473中段D7401采场1503分层，事故现场有DRWJ1系列地下电动铲运机（以下简称铲运机）一辆，在铲运机顶上装有新铲运机用液压油管一根，在铲运机上有刚拆卸未取出液压油管一根，铲运机座位上装有维修工具一套，铲运机上贴有“整机操作须知”告知牌。顶撑铲运机铲斗木板一块（已被作为临时“担架”材料之一抬到坑外），木板长2.1米，宽0.19米，厚0.05米。铲运机左边巷道壁挂有通风机一台及风筒布一条，右边巷道壁上挂有风筒一条，地面上有少量血迹。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年9月14日上午7点多，开完班前交底会后，上夜班人告诉李朝江电动铲运机油管坏了需要更换，胡忠全（辅助工）扛着油管和李朝江一起入井。入井后李朝江开始更换油管，胡忠全（辅助工）到隔筛查看是否有大块石头堵塞，检查安全带、安全绳是否牢固，检查完后返回现场协助李朝江更换油管，为他递维修工具。当时李朝江已经用一块木板把铲斗顶起来，因油管一颗螺丝拧不动，叫胡忠全（辅助工）用扳手把油管上方的螺丝固定，李朝江在油管下方拧，在拧的过程螺丝还是没有拧出来。李朝江说要去把油管卸了，就去铲斗下面把螺丝拧松，胡忠全（辅助工）在一侧看到木板打滑，铲斗突然落下，将李朝江压在铲运机大臂下面，造成事故。

（二）事故救援情况

事故发生后，胡忠全跑到附近找90钻工（杨雄）来帮忙升起铲车，杨雄赶到现场后跳上铲运机启动铲运机抬起大臂，发现大臂抬不起，就打电话向陈世鹏队长汇报，然后杨雄到隔壁的几个采场叫人前来救援。陈世鹏在洞口接到电话后报告给李启华（项目经理），然后赶到出事现场，同杨雄叫来的十多个人一起把铲斗撬起来，把李朝江救出放到安全地方，看到李朝江伤势严重，陈世鹏又立即打电话报告给李启华，并安排人把李朝江背到D1513中段分层用架子车推运到D1513盲竖井，用罐桶提升到D1553中段，又用架子车推运到D1553中段洞口。李启华第二次接到电话后马上向公司领导汇报情况，10点50分左右，李朝江运出洞口，李启华安排车辆及人员将李朝江送往新平县人民医院进行抢救。后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡及经济损失和善后处理情况

（一）事故造成李朝江1人死亡，直接经济损失90余万元。

（二）事故发生后，企业及死者家属经了解死亡原因后，对李朝江死亡原因无异议，向事故调查组书面提供了不做尸检的情况说明。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）指导黄金分公司和三谊公司与死者家属达成921794元工伤死亡赔偿协议书。双方已妥善处理好善后事宜。

四、事故原因

（一）事故直接原因

2021年9月14日，李朝江在更换电动铲运机油管时，违章使用木板支撑铲运机铲斗，违章冒险到铲运机铲斗下面更换液压油管，木板滑落铲运机铲斗降落将李朝江压在铲运机大臂下面，造成事故。

（二）事故间接原因

1.三谊公司安全生产主体责任不落实，未按规定配齐安全生产管理人员；对从业人员安全教育培训和安全管理不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

2.黄金分公司对三谊公司安全监管不到位，未认真督促三谊公司配齐安全生产管理人员，未督促三谊公司加强从业人员管理，杜绝“三违”行为发生。

（三）事故性质

此事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故类别

机械伤害事故。

六、责任认定及对有关单位和责任人员处理建议

（一）建议给予行政处罚单位2家

1.三谊公司是黄金分公司冬瓜林矿段D1473井下开采项目的承包施工单位，具有独立法人资质。三谊公司安全生产主体责任不落实，未按规定配齐安全生产管理人员；对从业人员安全教育培训和安全管理不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生负有安全管理不到位责任，建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

2.黄金分公司是冬瓜林矿段D1473井下开采项目的发包单位，对项目承包施工的三谊公司安全监管不到位，未认真督促三谊公司配齐安全生产管理人员，未督促三谊公司加强从业人员管理，杜绝“三违”行为发生。对事故发生负有监管不到位责任，建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚8人

1.于长军，黄金分公司总经理（企业主要负责人），未督促三谊公司配齐安全生产管理人员；未认真督促三谊公司加强从业人员管理，杜绝“三违”行为发生。对事故发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

2.任玉兵，黄金分公司协管安全生产副总经理。未督促三谊公司配齐安全生产管理人员；未认真督促三谊公司加强从业人员管理，杜绝“三违”行为发生。对事故发生负有分管安全生产领导责任，建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

3.雷恒永，黄金分公司分管生产副总经理。未认真督促三谊公司配齐安全生产管理人员；未认真督促三谊公司加强从业人员管理，杜绝“三违”行为发生。对事故发生负有分管生产安全领导责任，建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

4.王盟杰，黄金分公司健康安全部负责人。未认真督促三谊公司配齐安全生产管理人员；未认真督促三谊公司加强从业人员管理，杜绝“三违”行为发生。对事故发生负有安全管理不到位责任，建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

5.张社卫，黄金分公司井采分矿矿长。未认真督促三谊公司配齐安全生产管理人员；未认真督促三谊公司加强从业人员管理，杜绝“三违”行为发生。对事故发生负有安全管理不到位责任，建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

6.康维东，黄金分公司施工现场安全管理员。未及时排查生产安全事故隐患，对三谊公司从业人员未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程作业行为及时制止和纠正。对事故发生负有安全管理不到位责任，建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

7.李启华，三谊公司项目部实际负责人。未按规定配齐安全生产管理人员；对公司从业人员未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程作业行为未督促、检查，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有主要领导责任，建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

8.陈世鹏，三谊公司项目部施工队工队长、D1473中段施工现场管理员。对本项目部未按规定配齐安全生产管理人员未提出改进建议；对公司从业人员未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程作业行为未督促、检查，未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有安全管理不到位责任，建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

9.李朝江（死者），三谊公司项目部铲运机工。在更换电动铲运机油管时，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作程，违章作业，造成事故。对事故发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，免于追究行政责任。

七、事故防范措施

认真吸取事故教训，举一反三，全面研判和防范安全风险，认真落实企业安全生产主体责任，用事故教训推动安全生产工作，确实采取有效防范措施，及时排查治理隐患，遏制事故发生。

（一）认真吸取事故教训，加大对“三违”人员的处罚力度，认真查找管理中存在的漏洞。采取强有力措施，督促从业人员严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿山安全法》和《金属和非金属矿山安全操作规程》等法律法规及公司制定各项规章制度。

（二）加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

（三）加大隐患排查治理力度。坚持领导带班制度，严格执行隐患排查治理制度和安全确认制，加强施工现场监管，杜绝“三违”行为发生。建立隐患排查治理长效机制，及时消除事故隐患，确实保障生产安全。

（四）三谊公司要按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，健全完善安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，并配齐配强安全管理人员。黄金分公司要认真履行企业主体责任，督促三谊公司按规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，采取强有力措施督促三谊公司及本公司从业人员严格遵守安全生产法律法规及公司制定安全生产管理规章制度。

（五）各级人民政府、安全监管部门及行业主管部门要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，加强对生产经营企业安全监管，加大执法检查力度，严厉打击非法违法行为。

河南三谊矿山建设工程有限公司“9·14”冬瓜林矿段D1473中段机械伤害事故调查组